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【基本信息】女，74岁

【疾病类型】急性胆囊炎

(相关资料图)

【治疗医院】解放军总医院第四医学中心（三甲）

【治疗方案】应用亚胺培南-西司他丁钠、美罗培南来抗炎、抗感染，谷胱甘肽护肝，生物合成人胰岛素控制2型糖尿病病情，氯化钠、葡萄糖、氯化钾、水溶性维生素等注射液进行营养支持和补液

【治疗周期】4天

【治疗效果】不适症状得到明显缓解，无黄染，生命体征平稳，出院后注意穿刺区域伤口情况，每隔3日换一次药，一周内到肝胆外科门诊复诊，饮食清淡，规律控制血压和血糖。

一、 初识患者

这位患者的年纪比较大了，就诊时74岁了，已经到了古稀之年。

患者是急性胆囊炎发作，发病的起因是就诊前一周食用了窝头，随后就出现了无明显诱因的腹痛，并且伴恶心、呕吐，当时以为是肠胃疾病引起的，于是服用了胃促动力药多潘立酮片以及胃黏膜保护药硫糖铝，想要以此来缓解症状，但由于药不对症，所以不适症状并没有得到明显的缓解。

一周后，即就诊的当日，患者开始有畏寒、发热的症状出现，但无寒战，自测体温最高达37.4℃，右上腹呈持续性的胀痛，偶尔会向腰背部放射，伴恶心、呕吐。患者发觉症状加重了，所以就来到我院门诊就诊，当时给患者做了全血，结果示血浆凝血酶原时间、纤维蛋白原浓度升高。再结合患者的症状表现，考虑是胆囊炎，遂予以行经彩超下引导胆囊穿刺术，术后收治我科做进一步治疗。

二、治疗过程

到我科就诊后，首先了解了患者的基本情况，患者自发病以来，大小便如常，睡眠情况还行，但食欲有所下降。另外，患者40年前行过阑尾炎手术，10年前行过颈椎C5-6融合内固定术，3年前行过腰椎多阶段减压内固定术，既往有糖尿病，平时服用二甲双胍、阿卡波糖来控制血糖，患有高血压，口服苯磺酸氨氯地平控制，无吸烟和饮酒史。

然后对患者做了专科检查，可见患者生命体征平稳，神志清楚，皮肤巩膜未见黄染，心肺四诊未见明显异常，腹部平坦、柔软，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，轻度反跳痛，腹部无包块，肝、脾脏未触及，墨菲氏征呈可疑阳性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

还查了全血，做了全腹CT扫描，其中全血示白细胞总数、单核细胞总数、中性粒细胞绝对值、中性细胞百分比、C反应蛋白的指标升高，CT扫描示急性胆囊炎，胆囊结石，右上腹部有炎性改变，盆腔积液，腰椎术后改变等。

综合检查结果和患者症状，初步诊断患者为急性胆囊炎，同时存在胆囊结石、2型糖尿病、高血压、低钾血症、反流性食管炎、阑尾炎术后、颈椎减压内固定术后。

对此，安排患者住院，做进一步的治疗。患者入院后，主要是进行抗感染、抗炎等对症治疗。应用亚胺培南-西司他丁钠、美罗培南来抗炎、抗感染，谷胱甘肽保护肝脏，生物合成人胰岛素来控制患者2型糖尿病病情，氯化钠、葡萄糖、氯化钾、水溶性维生素等注射液进行营养支持和补液。

三、患者治疗中的注意事项

1、由于患者采取了静脉置管的方式来长期输液，所以患者及其家属都要注意观察此处，及时冲洗，避免血小板在留置针头附近凝集形成血栓，且每天静滴药物之前，要对留置管进行处理，然后才开始静滴药物。

2、由于患者之前做了行经彩超下引导胆囊穿刺术，所以术后及其治疗期间要注意保护切口，避免水或者其他的污染物沾染切口而导致切口感染，同时注意穿刺点的出血。

3、注意观察自身的情况，若有发热、心率增快等不适症状，则要及时联系医生，在医生指导下对症处理。

四、治疗效果

经过这一系列的治疗，患者的腹痛、恶心等不适症状得到了明显的缓解，也没有黄染，生命体征平稳，遂准许出院。同时嘱咐患者出院后要注意穿刺区域伤口的情况，要每隔3日换一次药，一周内到肝胆外科门诊复诊，饮食清淡，规律控制血压和血糖。

五、患者日常生活中的注意事项

1、患者出院后的近段时间不要剧烈运动，也不要做大幅度的动作，以免影响手术伤口恢复。

2、患者出院后的近期饮食要以清淡、易消化为主，日常饮食要低脂肪，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。同时要注意起居有常，保持乐观情绪和大便通畅。

六、医生感悟

急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，临床症见发热、右上腹疼痛，或右胁肋胀痛放射至肩背部，可伴恶心、呕吐、轻度黄疸以及墨菲征阳性和白细胞计数增高等表现，其中腹痛是本病的主要和常见症状。

由于急性胆囊炎多以食用油腻食物为诱因，所以日常生活中一定要注意清淡饮食，尤其不要食用高脂肪和高胆固醇的食物，少食油腻、烧烤食物。同时也要保证大便畅通，改变静坐的生活方式，多走动，多运动，保持心胸宽阔、心情舒畅。如伴有胆石病，则应积极消除结石。如有寄生虫病史者，应采取积极措施驱除寄生虫，以消除隐患。其次，一些机械性、化学性以及细菌性的炎症，也可导致急性胆囊炎发病，所以这也是需要注意的方面。

此外，如果患者发现自己有腹痛、恶心等不适症状时，若自己不能明确其病因，则最好是及时就医，不要自行用药，以免发生严重的不良反应或加重病情。

姓名： 果应菲

单位： 解放军总医院第四医学中心

科室： 急诊科

职称： 副主任医师